Le CHR Mons-Hainaut se dote d’un laser Holmium 100 Watt pour le traitement de l’hypertrophie de la prostate


Publié le Jeudi 18 Octobre 2018

Le CHR Mons-Hainaut se dote d’un laser Holmium 100 Watt pour le traitement de l’hypertrophie de la prostate

Le service d’Urologie du CHR Mons-Hainaut a l’honneur de vous annoncer l’arrivée d’une nouvelle technique chirurgicale pour la prise en charge de l’hypertrophie prostatique : l’énucléation de prostate au laser Holmium par voie transurétrale.

En effet, le CHR a fait l’acquisition d’un générateur laser 100 watts de chez lumenis. Celui-ci va nous permettre de traiter les hypertrophies de prostate de moyen et gros volume responsables de symptômes urinaires bas invalidants ne répondant pas aux traitements médicaux. Auparavant, il nous fallait pratiquer une incision du bas ventre. Grâce à l’énucléation transurétrale, le geste reste identique mais se pratique par la voie naturelle, l’urètre, les saignements sont moins importants, la durée d’hospitalisation et le port de sonde urinaire se voient dès lors nettement réduites avec des résultats durables. Cette technique vient donc égaler certainement et probablement surpasser la technique classique mono ou bipolaire par voie transurétrale mais également les techniques par chirurgie ouverte par incision sus pubienne dite en voie haute.

Docteur Alexandre DELRÉE, Chef du service de Chirurgie Urologique, CHR Mons-Hainaut

En savoir plus sur le service de Chirurgie Urologique du CHR Mons-Hainaut

L’hypertrophie bénigne prostatique (HBP)

L'augmentation de volume de la prostate, adénome prostatique ou hypertrophie bénigne prostatique (HBP) est une pathologie de la partie centrale de la prostate. Elle peut avoir comme conséquence l'apparition progressive d'une gêne à l'évacuation de la vessie ou des envies fréquentes d’uriner et d’autres complications (lithiase, hématurie, rétention d’urines…). Un traitement médical est habituellement proposé en première intention, il peut avoir certains effets secondaires et une efficacité limitée. L’intervention chirurgicale est proposée lorsque le traitement médical n’est plus suffisamment efficace ou lorsqu’une complication apparaît. Elle consiste à enlever l’adénome pour élargir le canal urinaire, soit par voie endoscopique, c’est la résection transurétrale (par les voies naturelles) de la prostate (RTUP) à l’aide d’un courant électrique de section-coagulation, soit par voie chirurgicale ouverte (par incision sous l’ombilic et sus pubienne).

Les techniques chirurgicales

Le traitement chirurgical de problèmes de miction obstructive causés par une hypertrophie bénigne de la prostate est dominé depuis plusieurs années par deux techniques. Les prostates dont le volume fait 60 ml ou moins sont principalement reséquées de manière urétrale (RTUP). Pour les prostates plus grosses, l’adénomectomie ouverte (de Hryntschack ou de Milllin) est encore toujours considérée comme le standard, ce qui nécessite une incision sus-pubienne. Pour les deux techniques, il existe suffisamment d’évidence scientifique démontrant leur efficacité et leur sécurité. Toutefois, l’adénomectomie ouverte s’accompagne toujours d’une morbidité importante (risque de saignement important et de transfusion, durée d’hospitalisation, durée de sondage urinaire etc.).

Traitement par laser de l'hypertrophie bénigne de la prostate (adénome de la prostate)

Ces dix dernières années, différentes techniques au laser sont pratiquées pour le traitement de la souffrance causée par une prostate obstructive. L’ablation au laser Holmium a été la première technique laser utilisée et en 1998. L’intervention a été inventée en Australie et en Nouvelle Zélande. Elle se dénomme « HoLEP » qui signifie Holmium Laser Enucleation of Prostate. Son essor est récent et concerne principalement l’Angleterre et l’Allemagne. Les ministères de la santé du Royaume Uni et de l’Australie ont récemment mené des études qui ont confirmé la supériorité de cette technique opératoire sur les autres techniques endoscopiques.

Ce traitement se réalise en passant par voie naturelle (transurétrale). Il consiste à élargir le canal de l’urètre intraprostatique en enlevant l’adénome qui l’entoure. Le résultat est souvent définitif et permet d’arrêter le traitement médical. L’intervention nécessite une hospitalisation de 1 jour (chirurgie ambulatoire) à quelques jours.

Préparation à l’intervention

Une échographie de la prostate peut être réalisée pour estimer le volume de la prostate et apprécier l’aspect de la vessie. Une analyse d'urines est prescrite avant l'intervention pour en vérifier la stérilité ou traiter une éventuelle infection.

Technique opératoire

Cette intervention est réalisée sous anesthésie générale ou loco-régionale. Lorsque le volume prostatique est important, une anesthésie générale sera préférée. L’HoLEP est une technique étudiée en profondeur qui utilise un laser holmium. Le laser donne des pulsions très rapides et brèves et possède, comparé à d’autres lasers, une profondeur de pénétration très petite, de seulement 0.4 mm. L’intervention HoLEP consiste en fait en deux parties. Dans une première phase, les lobes obstructifs de l’adénome sont énucléés en direction de la vessie (énucléation). Dans une deuxième phase, ces lobes sont broyés dans la vessie et aspirés au moyen d’un morcellateur conçu à cet effet (broyage).

Pour l’énucléation endoscopique de l’adénome de la prostate, on détecte la capsule chirurgicale de la prostate par où l’adénome sera énucléé. Ceci peut ou non se faire par l’énucléation séparée du lobe central et des lobes latéraux. L’énucléation en tant que telle s’effectue au moyen d’énergie laser. Il a été démontré que l’utilisation du laser diminue le risque hémorragique lors de la chirurgie de l’hypertrophie bénigne de la prostate.

Après l’énucléation de l’adénome dans la vessie, celui-ci est retiré au moyen d’un morcellateur de tissu mécanique. L’intervention se termine par le placement d’une sonde de rinçage transurétrale. La sonde est maintenue pendant un à plusieurs jours suivant les recommandations de l’urologue. Elle peut permettre de laver la vessie de façon continue avec du sérum pour éviter la formation de caillots de sang et l’obstruction de la sonde.

Suites habituelles

Le patient peut ressentir une irritation du canal urinaire dans les heures ou les jours qui suivent l’intervention. Un traitement contre la douleur est prescrit si besoin. La douleur appelée « poussée sur sonde » peut survenir par intermittence, elle correspond à un spasme de la vessie et se caractérise par une envie douloureuse d’uriner malgré la sonde.

Lorsque les urines qui sortent par la sonde deviennent suffisamment claires, le lavage continu peut être arrêté. Le délai pour l’arrêt du lavage de la vessie et le retrait de la sonde est variable, habituellement de 24 heures voir 2 à 3 jours occasionnellement. Les urines peuvent être encore rosées plusieurs jours après l’ablation de la sonde.

Suivi postopératoire

La consultation postopératoire intervient dans les semaines qui suivent l’intervention. Le suivi consiste à évaluer l’amélioration des symptômes urinaires et la bonne qualité de la vidange vésicale. Le suivi est ensuite réalisé habituellement une fois par an par l’urologue ou le médecin référent du patient.

HoLEP versus RTUP

Pour aucun traitement laser de l’obstruction prostatique, il n’existe autant d’évidences scientifiques que pour l’HoLEP. Au total, plus de 15 ERC ont été publiés comparant l’HoLEP à la RTUP monopolaire et bipolaire, ainsi qu’au traitement par photovaporisation au laser Greenlight et à l’adénomectomie ouverte. Toutes démontrent que l’HoLEP entraîne une amélioration du score IPSS (International prostate symptom score) et des paramètres urodynamiques. Trois méta-analyses récentes ont montré qu’à terme l’HoLEP est au moins aussi efficace que la RTUP pour le traitement de problèmes de miction résultant d’une souffrance causée par une prostate obstructive. Quelques études décrivent même une augmentation de la quantité de tissu prostatique reséquée, de meilleurs résultats IPSS, un débit maximum plus important, un résidu post-mictionnel moindre et un risque plus faible de subir une nouvelle intervention qu’en cas de RTUP. De plus, la perte de sang est moins importante en cas d’HoLEP, si bien qu’une transfusion sanguine s’impose moins vite. La sonde vésicale peut en outre être retirée plus rapidement et la durée d’hospitalisation est plus courte. L’intervention dure en revanche  plus longtemps. D’après une méta-analyse récente, il n’y a pas de différence significative en termes de complications entre les deux techniques. Les sténoses de l’urètre (3%) et l’incontinence due au stress (1,5%) surviennent dans un même ordre de grandeur.

HoLEP versus adénomectomie ouverte

Pour le traitement chirurgical de grosses prostates (plus de 80 ml), l’HoLEP constitue une révolution depuis les années 90. Dans la plupart des cas, une adénomectomie ouverte de la prostate est alors proposée. Cette technique se caractérise par une perte de sang relativement abondante, des transfusions sanguines et de longues durées de cathétérisation et d’hospitalisation (5  jours).

Des études randomisées montrent que l’HoLEP est tout aussi efficace qu’une adénomectomie ouverte pour améliorer les mictions en cas de grosse prostate obstructive. Comparé à l’adénomectomie ouverte de la prostate, l’HoLEP entraîne une perte de sang sensiblement moins importante, moins de transfusions sanguines, tandis que la sonde vésicale peut être retirée plus rapidement et la durée d’hospitalisation est souvent nettement plus courte. Et ce, quel que soit le volume de la prostate. En outre, l’HoLEP peut être pratiqué chez des patients qui prennent certains anticoagulants. Au vu de ces résultats, l’HoLEP est devenu un des traitements standards recommandés pour les grosses prostates.

Courbe d’apprentissage et investissement

La raison pour laquelle l’HoLEP n’est pas encore largement répandue réside d’une part dans la raideur de la courbe d’apprentissage pour maîtriser cette technique endoscopique. On admet généralement qu’il faut avoir pratiqué 50 interventions pour entièrement maîtriser la technique. Aussi l’expérience du chirurgien est-elle déterminante pour obtenir de bons résultats et réduire les risques de complications, comme l’incontinence. Il est donc essentiel de prévoir un bon accompagnement avant de démarrer cette technique. D’autre part, il faut investir dans les équipements laser. En Belgique, les fibres laser ne sont par ailleurs pas encore remboursées à l’heure actuelle, pas plus que les lames du morcellateur et les conduites stériles. Pourtant, des études démontrent que cette intervention est efficiente en termes de coûts, étant donné que les fibres et les lames peuvent être stérilisées, que la durée d’hospitalisation est plus courte et qu’elle nécessite moins de transfusions de sang comparé à la RTUP et à l’adénomectomie ouverte. Ceci a été confirmé par une analyse de coût intramurale, d’où il ressort que l’adénomectomie ouverte est 10 % plus cher que l’HoLEP.

Conclusion

L’HoLEP répond à quasiment tous les critères du traitement idéal de l’obstruction prostatique infra vésicale, si ce n’est celui de l’utilisation largement répandue. Ceci peut s’expliquer par la raideur de la courbe d’apprentissage. Sur la base des études actuelles, l’HoLEP est une technique sûre et au moins aussi efficace que les techniques alternatives pour le traitement chirurgical de problèmes de miction pour cause d’hypertrophie de la prostate. Toutefois, un avantage de taille est que l’HoLEP ne se limite pas à certains volumes de prostate, contrairement à la RTUP.

A l’avenir, la RUTP ne sera plus pratiquée que pour les prostates de petite taille. Pour les grosses prostates, l’HoLEP deviendra le standard, compte tenu des excellents résultats avec une durée de sondage vésical courte, une durée d’hospitalisation également courte, une perte de sang moins importante et une morbidité plus faible. Quant à l’adénomectomie ouverte de la prostate, elle pourrait bien être reléguée aux seuls livres d’histoire.

Le cas de l’Algemeen Stedelijk Ziekenhuis d’Alost et d’OLV Ziekenhuis d’Alost

L’Algemeen Stedelijk Ziekenhuis d’Alost a commencé à pratiquer des énucléations de la prostate au laser Holmium (HoLEP) en mars 2015. Depuis, plus de 160 énucléations ont été effectuées au moyen du laser 50W low energy Auriga XL (StarMedTec GmbH, Boston).

Les principaux avantages de l’HoLEP décrits dans la littérature sont des durées d’hospitalisation et de sondage plus courtes, ainsi qu’une perte de sang moins abondante comparé à la RTUP classique.

Dans une étude rétrospective effectuée à Alost et qui se base sur les données de 109 patients ayant subi une HoLEP entre mars 2015 et septembre 2016, des observations similaires ont été faites :

  • 86% des patients ont pu quitter l’hôpital le lendemain de l’intervention.
  • Chez 53% des patients, le cathéter urinaire a été retiré après 24h.
  • Une transfusion sanguine a été nécessaire chez un seul patient.
  • Il y a eu une amélioration statistiquement significative des scores IPSS et du débit maximum 3 mois après l’intervention comparé aux valeurs préopératoires.

Le laser Holmium est multifonctionnel et peut être utilisé autant pour des incisions du col de la vessie que pour des résections sélectives du lobe central, des énucléations partielles et des énucléations complètes. L’appareil occupe par ailleurs une place importante dans le traitement des lithiases urinaires. Lors de l’intervention, le rinçage se fait au moyen d’eau physiologique, ce qui réduit sensiblement le risque d’apparition d’un syndrome RTU avec troubles de l’électrolyte, comme l’hyponatrémie.

Inconvénients de l’HoLEP

Le prix de revient d’un appareil laser avec ses accessoires est la raison pour laquelle nombre d’urologues renoncent à cette nouvelle technique.

Conclusion

  • L’HoLEP est un traitement chirurgical moins invasif que la RTUP classique et ce, pour toutes les formes et volumes de d‘HBP.
  • A l’ASZ d’Alost, de bons résultats fonctionnels sont obtenus.
  • La grande majorité des patients peut quitter l’hôpital le lendemain de l’intervention.
  • La durée de cathéterisation est limitée et ne dépasse généralement pas 24h.
  • Les complications sont rares et presque toujours mineures. La perte de sang est minimale.
  • Le degré de satisfaction postopératoire des patients est particulièrement élevé.

L'équipe du Chirurgie Urologique du CHR Mons-Hainaut

Docteur Alexandre DELRÉE - Chef de service

Docteur Benjamin LION

Docteur Michaël QUERTON

Sources

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